På tisdagen den 16 november visade SVTs Uppdrag granskning ett program om bröstcancerrisken vid hormonbehandling av kvinnor. Uppdrag granskning tog i förväg ställning för en grupp av epidemiologiska forskare och misstänkliggjorde kliniskt verksamma forskare. Allmänheten kan nu tro att det är denna grupp av epidemiologer som har sanningen i den här frågan, till nackdel för kvinnor som behöver hormonbehandling. Epidemiologisk forskning kan bidra till viktiga teorier om möjliga samband och risker men verkligheten och de faktiska riskernas storlek kan bara bedömas genom patientnära forskning i kliniska studier. Det är därför som vi, praktiskt verksamma läkare och forskare inom kvinnosjukvården i Sverige, som under många år följt utvecklingen inom hormonbehandling av kvinnor vill berätta och förklara.

För närvarande behandlas nära 1 miljon svenska kvinnor dagligen med östrogen och andra könshormoner i olika doseringar och regimer, framför allt som preventivmedel och i samband med hormonell behandling i övergångsåren. Den medicinska kunskapen inom dessa områden tillväxer snabbt och har avgörande betydelse för viktiga frågor om kvinnors hälsa. I Sverige finns idag drygt en miljon kvinnor över 60 års ålder och utvecklingen mot en förändrad befolkningsstruktur förstärks ytterligare när den stora 40-talistgenerationen åldras under 2000-talet.

Liksom vid varje annan behandling måste för- och nackdelar med hormonbehandling och möjliga hälsovinster och risker vägas mot varandra. Samtidigt som de positiva effekterna av hormonbehandling för kvinnors hälsa och välbefinnande är många och vinsterna i livskvalitet ofta påtagliga, finns också en osäkerhet om sidoeffekter och risker, framför allt vid långtidsbehandling. Hormonbehandling mot olika klimakteriesymptom är idag inte en kontroversiell fråga. Diskussionen i forskarvärlden gäller i stället balansen mellan nytta och risk vid långtidsbehandling för att förebygga framtida sjukdom hos kvinnor som idag är besvärsfria. Borde alla kvinnor över 50 år ta hormoner för att leva längre och bättre? Det var den frågan som den amerikanska jättestudien Women’s Health Initiative (WHI) skulle ge svar på. Studien startade sedan ett stort antal rapporter som visat att östrogen ger positiva effekter främst på hjärt-kärlsystemet. Ur ett folkhälsoperspektiv har hjärt-kärlsjukdomarna en mycket stor tyngd. Den huvudsakliga dödsorsaken bland kvinnorna är hjärt-kärlsjukdom. Om hormonbehandling skulle kunna minska detta antal vore mycket vunnet.

I WHI gavs östrogen enbart, östrogen i kombination med gulkroppshormon eller placebo (verkningslösa piller) till närmare 28 000 kvinnor i åldrarna 50 – 79 år. Endast ett fåtal av dessa kvinnor hade klimakteriesymptom som för närvarande är den etablerade indikationen för hormonbehandling. Två tredjedelar av kvinnorna var över 65 år redan när studien startade och 30 procent hade behandlingskrävande fetma. Detta sätt att använda hormonbehandling skiljer sig helt från hur det går till i Sverige. Här startar behandlingen som regel i 50-årsåldern på grund av klimakteriebesvär och även om en del kvinnor säkert slentrianmässigt fortsatt behandlingen så är det trots allt mycket ovanligt med hormonanvändare som är äldre än 70 år.

WHI-studien visar att hormonbehandling inte är ett enhetligt begrepp. I juli 2002, efter drygt 5 år, avbröts behandlingen av den grupp kvinnor som fått östrogen i kombination med gulkroppshormon sedan det visat sig att riskerna var större än nyttan. Drömmen om östrogen som ett slags vitaminpiller för ett långt och lyckligt liv hade fått sig en törn. Omräknat i absoluta tal var riskerna totalt sett mycket små motsvarande 7 extra fall av hjärtinfarkt, 8 av slaganfall och 8 fall av bröstcancer för 10 000 behandlingsår. Samtidigt skyddades 6 kvinnor från cancer i tjock- och ändtarm och 5 kvinnor från höftfraktur. En förebyggande behandling avsedd att användas av alla friska besvärsfria kvinnor utan några symptom måste förstås vara helt fri från biverkningar och ge tydliga positiva hälsoeffekter. Även om riskökningarna var små, fann man alltså att denna grundläggande förutsättning inte uppfylldes av det i WHI-studien givna preparatet. Risker för sidoeffekter fanns och framför allt hos de kvinnor som påbörjade sin behandling 20 år eller mera efter menopausen och alltså var i genomsnitt 70 år gamla.

Våra bristande kunskaper om effekterna av könshormoner på det normala bröstet är den främsta anledningen till att man idag är osäker om balansen mellan för- och nackdelar. Att risken för bröstcancer, kvinnans vanligaste cancersjukdom ökar vid hormonbehandling är känt sedan tidigare. Denna risk finns sedan länge nämnd i FASS och ingår i den information som lämnas i samband med att hormonpreparat skrivs ut. Storleken av riskökningen diskuteras livligt. De så kallade relativa riskerna som används av epidemiologiska forskare presenteras ofta som alarmerande siffror, lösryckta ur sitt sammanhang. Epidemiologisk forskning kan bidra till viktiga observationer och teorier om möjliga samband och risker men verkligheten och de faktiska riskernas storlek kan bara bedömas genom patientnära forskning i kliniska studier. Den engelska Million Women Study som publicerades i augusti 2003 och som presenterades i Uppdrag granskning är en sådan epidemiologisk studie, där kvinnor som kommit på mammografi tillfrågats om de tagit hormoner. Författarna diskuterar att 20 000 brittiska kvinnor drabbats av bröstcancer till följd av hormonbehandling. Men felkällorna är många och studien har ifrågasatts av flera oberoende forskare. Alla kvinnor kommer inte till mammografi. Det kan vara svårt att minnas när och hur länge man tagit hormoner liksom byten mellan olika preparat. Detta är faktorer som kan inverka på risken för bröstcancer.

Det är inte bara hormonbehandling som ger ökad bröstcancerrisk. Att föda sitt första barn sent, att dricka alkohol, att ha övervikt eller en teoretisk gymnasieutbildning är faktorer som ökar risken ungefär lika mycket som hormonbehandling. De 20 000 brittiska kvinnor som antas ha fått bröstcancer till följd av hormoner kan jämföras med de cirka 50 000 som skulle beräknas ha fått bröstcancer till följd av alkoholkonsumtion.

Att beräkna risken för bröstcancer i absoluta tal är svårt men den säkraste ledningen får man från WHI-studien och den stora analys som utfördes i Oxford 1997. Där beräknar man att hos obehandlade kvinnor mellan 50 – 70 års ålder inträffar cirka 45 fall av bröstcancer per 1000 individer. Hormonell behandling givet till 1000 kvinnor skulle under 5 år medföra ett tillskott av ytterligare 2 extra fall och efter 10 respektive 15 års behandling beräknas 6 respektive 12 extra fall tillkomma bland 1000 behandlade kvinnor. Inga data talar för en total ökning av antalet cancerfall. I stället tycks det handla om en omfördelning. Den ökade risken för bröstcancer måste vägas mot en lika stor minskad risk för andra cancrar t.ex. i tjocktarm och livmoderslemhinna. Det är också oklart om hormonbehandling framkallar nya cancerfall eller kanske främst stimulerar tillväxt av redan befintliga tumörer som då blir tidigare upptäckta.

Mycket tyder på att det är skillnad mellan olika hormonpreparat. I WHI-studien fann man hos de kvinnor som behandlades med enbart östrogen snarast en skyddseffekt och en minskad risk för bröstcancer under i genomsnitt 7 års behandling. Forskningen inriktas nu mot skillnader mellan olika preparat och doser för kvinnor i olika åldrar med olika kroppskonstitution. En smal kvinna kanske ska ha en helt annan dos än sin rundare medsyster. Samtidigt pågår också ett intensivt arbete med att utveckla substanser som har östrogenets positiva effekter på klimakteriebesvär och skelett men som saknar oönskade sidoeffekter.

Av reportaget i Uppdrag granskning att döma, skulle man kunna tro att många av de kvinnor som har hormonbehandling drabbas av bröstcancer. Så är inte fallet. Kvinnor bör kunna använda hormonbehandling utan dåligt samvete och utan att vara skräckslaget rädda för att få bröstcancer. Liksom vid varje annan behandling måste fördelar och symptomlindring noggrant vägas mot oönskade sidoeffekter och risker för komplikationer. Under årens lopp har kunskapsläget och nya forskningsresultat återkommande varit föremål för granskning, exempelvis inom svenska SBU 1996 och år 2002, av Läkemedelsverket 2000 och 2003/04 och inom Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologis arbetsgrupp för klimakteriebesvär. Den senaste stora genomgången kom från den amerikanska gynekologföreningen (ACOG) i oktober 2004.

Sammanfattningsvis kan man konstatera att:

* Hormonbehandling vid klimakteriella symptom har en väldokumenterad positiv effekt som för många kvinnor uppväger eventuella risker. * Lång tids behandling med östrogen kombinerat med gulkroppshormon som ges enbart för att förebygga framtida sjukdom kan för närvarande inte rekommenderas. * Effekterna av tidigt insatt hormonbehandling kräver ytterligare forskning och sådana projekt har påbörjats.

Många kvinnoläkare i Sverige har en bred kompetens när det gäller hormonbehandling och kan ge nyanserad information till sina patienter. Vi hoppas att diskussionen om hormonbehandling ska kunna föras i en miljö präglad av balans, helhetssyn och ett vetenskapligt kritiskt förhållningssätt. Det förtjänar behandlingsformen och framför allt – det förtjänar de tusentals kvinnor som behöver hjälp under en viktig period av livet.

Bo von Schoultz, professor, Stockholm Marie Bixo, docent, Umeå Gunilla Björk, specialist, Strängnäs Inger Björn, med dr, Piteå Christer Borgefeldt, specialist, Lund Jan Brynhildsen, med dr, Linköping Alexandra Charles för 1,6 miljonersklubben Angelique Flöter-Rådestad, specialist, Stockholm Gabriel Fried, professor, Stockholm Seth Granberg, professor, Stockholm Mats Hammar, professor, Stockholm Ewa Hellberg, specialist, Norrköping Britt-Marie Landgren, professor, Stockholm Barbro Larsson, docent, Stockholm Angelica Lindén Hirschberg, docent, Stockholm Lars-Åke Mattsson, professor, Göteborg Ian Milsom, professor, Göteborg Tord Naessén, docent, Uppsala Jörgen Nathorst-Böös, docent, Stockholm Eva Rylander, professor, Stockholm Göran Samsioe, professor, Lund Martin Stje rnquist, docent, Malmö Inger Sundström-Poroma, docent, Uppsala