|
|
Författare Leg läk
Björn Bragée, specialist i smärtlindring
Publicerad:
2003-05-04 Senast
kontrollerad/redigerad: 2003-05-04
tipsa någon om denna sida
+
|
(publicerad i Med Vetenskap nr2-2003)
 Den
enastående rehabiliterings-läkaren Janet Travell berättade
1968 hur tagen hon blev när en av hennes tidigare ganska
svårt smärt-handikappade patienter stått inför TV kamerorna
nationaldagen den 4 juli 1960 och med kraft och klar blick
uttalat att "the White House needs a young man of strength,
health, and vigor".
Det var John F Kennedy som
hon då nyligen behandlat för svår långdragen myofasciell
ryggsmärta av den grad att han kommit till henne med skavsår
och callus efter sina kryckor…
Nu är det nog färre presidenter än snabbköpskassörskor,
undersköterskor och monteringsarbetare bland de patienter
som har detta tillstånd vilket ofta hör ihop med statiskt
eller repetitivt monotont arbete. Men behandlingen
blir densamma. Det trick Travell använde och kom att
raffinera var att behandla sina patienters triggerpunkter,
följt av försiktig töjning och uppvärmning av de förkortade
musklerna.
Triggerpunkter – det hörs på namnet att dessa ömma och
spända muskelpartier triggar/utlöser fjärrfenomen vid
stimulering, ofta i form domning, värme, obehag eller ren
smärta. Travells metod, stimulering med kylspray och
efterföljande töjning – spray and stretch - är inte svår och
kan tillämpas av sjukgymnaster eller läkare. De senare har
också fördelen att också kunna injicera lokalbedövning i
triggerpunkterna, vilket kan ha mycket lång effekt på både
rörlighet och smärta. Måhända både genom den klassiska
bedövningseffekten och genom endogena morfinsystemen, då
förbättringen blockeras av morfinmotmedlet naloxone.
Myofasciell smärta är en i huvudsak nociceptiv smärta i
det muskuloskeletala systemet, även om det vid längre
duration också kan leda till komplikationer i nervsystemet i
form av inklämningar eller ökad känslighet. Sådan
sensitisering kan utvecklas både lokalt vid nociceptorn och
centralt i ryggmärgens synapser. En teori utgången från
belastningsskadecentrum i Umeå är att muskelspolarna har
avgörande betydelse för utvecklingen av myofasciell smärta.
Dessa insprängda nervorgan känner av muskelns utsträckning
och läge och har en fundamental funktion i allt samspel
mellan olika musklers koordination och funktion. Efter
längre tids besvär uppstår en förändring av muskelspolarnas
aktivitet så att dessa kommer att inom ett avgränsat område
i musklerna bilda de nämnda triggerpunkterna. Andra hävdar
att låga halter av energirika fosfatföreningar, konfirmerade
i biopsier i m. trapezius eller autonom dysfunktion spelar
roll.
 Och
trots att dessa smärttillstånd kanske är våra allra
vanligaste leder de ofta till missförstånd. Se på bilden här
invid. Om man hade en smärta som på detta sätt satt över
hjärtat och strålade ut i armen, inte vore det underligt om
man misstolkade det som hjärtinfarktens angina. Många har
också åkt till akuten och sänts hem med normalt EKG och
besked om att det är "ingenting". Men ”någonting” är det,
nämligen en vanlig beskrivning av triggerpunkter i
pectoralismuskeln och den diffusa utstrålande smärtan man
kan känna i ut i armen när dessa punkter aktiveras av tryck,
arbete med armarna eller kyla.
Dessa utstrålande fenomen har så typisk utbredning att
man vågar rita kartor där man förutspår hur det känns i
patienterna vilket särskilt beskrivits i Travell/Simons
standardverk
1
På denna bild ser vi hur en aktiverad sned halsmuskel
(sternocleidomastoideus) ger smärtor både i nacke och runt
ögat. Ofta tillkommer yrsel, dimsyn och värk bakom ögat
vilket leder patienterna till ögonläkare och andra
specialister som bara finner normala fynd om ej
triggerpunkterna identifieras.
MYOFASCIELLT SMÄRTSYNDROM,
Diagnosnummer: ICD10: M79.1 IASP
X33.X8
Definition
Utbredd eller lokal muskulär smärta
med inskränkt rörlighet, ömma muskelpunkter
(”triggerpunkter” med fortledd smärta, värme eller obehag).
Palpation utlöser ofta en mindre muskelryckning (local
twitch). Benämns ofta efter lokal, som trapeziusmyalgi eller
piriformissyndrom, och lindras av triggerpunktstimulering
och påföljande töjning.
Symtom, undersökningsfynd
Smärta i muskulatur eller senor med
ömma punkter där stimulering ovan nämnda fjärrfenomen i form
av ny smärta, domningar, radierande känsla av värme eller
ilning eller liknande – ej endast lokal ömhet. Ofta anges
mer distinkt smärta vid ledfästen samt parestesier,
domningar och svullnadskänsla perifert i extremiteterna.
Inskränkt rörlighet med smärta i extremlägen samt
hypersensitivitet eller allodyni, d.v.s. smärta redan vid
helt harmlöst stimulus förekommer. Dessutom förekommer ofta
allmänna symtom som trötthet, sömnstörningar
och koncentrationssvårigheter.
Förekomst, förlopp, prognos och utlösande orsaker:
Lokala och generella myofasciella smärtor har en möjlig
prevalens på 10-20 procent och finns hos en mycket stor del
av de patienter som söker för lokal smärta. Troligen 3:1
dominans för kvinnor. Besvären ökar vid statisk belastning,
kyla, stress och oro, är inte självläkande och kan bli
mycket utdragna utan behandling eller ergonomisk anpassning.
Utredning:
Socialt: Noggrann yrkesanamnes, nätverk, föregående
trauma och smärtheriditet, missbruk och rökning.
Anamnes a/tidigare smärttillstånd, trauma,
operationer, infektioner b/ Bindvävssymtom som ledsvullnad,
ledstelhet, ögoninflammation, muntorrhet, sår,
allergier c/psykiska symtom som oro och ångest,
depression, självkänsla. d/ Sjukskrivning, rehab,
arbetsuppgifter i detalj, inflytande, planer e/alla tidigare
behandlingar inkluderande mediciner, specifika fysikaliska
behandlingar och alternativ vård
Laboratorieprover (endast för differentialdiagnos),
vikt och längd, Hb, SR, CRP, LPK med poly/mono, leverstatus,
kreatinin, glukos, calcium, TSH, T4, reumafaktor, ANA, CK,
ak-Borrelia. Ev. kortisol, B-12, MMA
Röntgen etc Endast för påvisande av annan sjukdom vid
exempelvis påverkade leder.
Differentialdiagnoser:
Fibromyalgi (tender points utan utstrålning och
helt generell bild, trötthet) Polymyosit (ofta
försvagning), Polymyalgi (Hög SR), Reumatisk
sjukdom, psoriasisartrit (serologi) Amyolidos
vid reumatisk sjukdom, Artros (rtg), malignitet,
lokal infektion. Träningsvärk, utbrändhet.
Behandling:
Information: viktigt att
ta tid, till både patient och anhöriga. Smärtskola
överlägset. Se PDF nedan.
Fysisk träning, arbete Undvik statisk belastning,
tillåt pauser. Ergonomisk anpassning av arbete!
Sjukgymnastik:
Inriktas på triggerpunktstimulering och specifik töjning,
obs ej styrketräning utan smidighetsövningar. Spray and
Stretch, akupunktur, töjning, massage, ultraljud/värme.
Injektionsbehandling:
Cortison sällan indicerat, trigger point injections med
lokalanestetica accepterat
Mediciner: Paracetamol, 500 mg, 1-2x4, ev. i
kombination med NSAID, Ketoprofen 25-50x3, Ketoprofen gel
vid excerbation (5 cm lokalt x2-3), lågdos tricykliska
antidepressiva ex Tryptizol 10-20 mg t.n. Först vid
depression SSRI och i princip aldrig starkare opioider.
Sömn och vanor: god sömnhygien, bra säng, undvika
kaffe, undvika alkohol och f.f.a rökning.
Remiss: För differentialdiagnos, i övrigt v.b:
Sömnutredning. Ortoped. Rehabklinik.
Sjukskrivning: Skall ej vara nödvändigt vid
arbetsanpassning och behandling
Kan
kommenteras på läkarforum
» |
annons
